Lei nº 3.166, de 26 de março de 2019
LAUDO MÉDICO
(Preenchimento do médico responsável)
Local do Exame: _________________________________________________________
Nome do Beneficiário: _____________________________________________________
Atesto, para a finalidade de concessão de gratuidade nos serviços de transporte coletivo de passageiros, que o requerente acima qualificado, que se identificou, possui a deficiência e a incapacidade permanente abaixo assinalada, nos termos das definições transcritas (artigo 4º do Decreto 3.298/1999, alterado pelo artigo 70 do Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004).
TIPO DA DEFICIÊNCIA | CID 10 |
1. DEFICIÊNCIA FÍSICA – alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membros superiores ou inferiores, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. | |
2. DEFICIÊNCIA AUDITIVA – perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma na MÉDIA das freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz, e 3.000Hz; | |
3. DEFICIÊNCIA VISUAL – cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor de 60°; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores. | |
4. DEFICIÊNCIA MENTAL – funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: a) comunicação, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais, d) utilização dos recursos da comunidade, e) saúde e segurança, f) habilidades acadêmicas, g) lazer, e h) trabalho. | |
Em caso de Deficiência Física, Auditiva, Visual ou Mental, o beneficiário necessitar de acompanhante, deverá ser preenchido abaixo: Nome do acompanhante: _______________________________________________________________________ Grau de parentesco: _______________________________________ Idade: ______________________________ | |
5. DEFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA | |
6. SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA – SIDA | |
Observações:
A deficiência e a incapacidade permanente devem ser atestadas por profissional responsável pela área correspondente à deficiência, anexando-se os respectivos exames complementares.
Afirmo, sob as penas da lei, que as informações abaixo são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.
Assinatura, CRM e Carimbo do médico responsável pela informação | Assinatura do beneficiário |
REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE PASSE LIVRE
IDENTIFICAÇÃO
Nome do beneficiário: _______________________________________________________________________________ Sexo: [ F ] [ M ] Carteira de Identidade nº.: _________________________________ Emissão: ______/_____/_______ Órgão emissor: ________ UF ______ Data de nascimento: _____/____/______ Natural: __________________________ Profissão: _______________________________________________CPF: ______________________________________ |
RESIDENCIA
Endereço: ________________________________________________________________________ No: ___________ Bairro: ______________________ CEP: __________ Telefone de Contato: __________________________________ |
RENDIMENTOS
Eu, ____________________________________________, afirmo sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade. Estou ciente dos dados informados, que em caso de perjúrio, poderei sofre as sanções penais. | ||||||||||||||||||||||||
IMPORTANTE
O BENEFÍCIO DE PASSE LIVRE é PESSOAL e INTRANSFERÍVEL, não podendo ser emprestado para terceiros. O empréstimo do CARTÃO poderá ser suspenso a qualquer momento pelo Órgão Gestor conforme prevê a legislação vigente. |
Novo Hamburgo, ____________ de __________________________________ de 20__________ .
____________________________________________________
Assinatura do Requerente
AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHANTES MENORES DE 18 ANOS
Autorização para adolescentes
(idade mínima 12 anos completos)
Eu______________, RG nº___________, residente na rua ___________, nº __________, bairro _________ autorizo o adolescente _________________ RG nº ________a ser acompanhante de (nome do beneficiário) , estou ciente que devo respeitar o seu direito ao estudo, lazer conforme ECA artigo nº 4º, 53, 71 e Constituição Federal art. Nº 227.
______________________________________________
Responsável legal
TABELA DE CIDS AUTORIZADOS PARA
CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DO PASSE LIVRE
Abaixo, é apresentada a relação de CIDs que garantem a concessão da gratuidade no transporte coletivo municipal a deficientes físicos, mentais e sensorais, comprovadamente carentes e ao acompanhante do deficiente incapaz de se deslocar sem assistência de terceiros.
DEFICIÊNCIA FÍSICA
A80 - Poliomielite aguda;
A80.0 - Poliomielite paralítica aguda, associada ao vírus vacinal;
A80.1 - Poliomielite paralítica aguda, vírus selvagem importado;
A80.2 - Poliomielite paralítica aguda, vírus selvagem indígena;
B91 - Seqüelas de poliomielite;
E34.3 - Nanismo não classificado em outra parte;
G04 - Encefalite, Mielite e Encefalomielite;
G04.0 - Encefalite Aguda Disseminada;
G04.1 - Paraplegia Espástica Tropical;
G11 - Ataxia Hereditária;
G11.1 - Ataxia cerebelar de início precoce;
G11.2 - Ataxia cerebelar de início tardio;
G11.4 - Paraplegia espástica hereditária;
G12 - Atrofia Muscular Espinal e Síndromes Correlatas;
G12.0 - Atrofia Muscular Espinal Infantil Tipo (Werdnig Hoffmann);
G12.1 - Outras Atrofias Musculares Espinais Hereditárias;
G12.8 - Outras Atrofias Musculares Espinais e Síndromes Musculares Correlatas;
G12.9 - Atrofia Muscular Espinal não Especificada;
G56 - Mononeuropatias dos nervos superiores;
G56.9 - Mononeuropatia dos membros superiores não especificada;
G57 - Mononeuropatias dos membros inferiores;
G60.0 - Neuropatia hereditária motora e sensorial;
G61.0 - Síndrome de Guillain-Barré;
G63.6 - Polineuropatia em outros transtornos osteo musculares;
G71.0 - Distrofia Muscular;
G80 - Paralisia cerebral infantil;
G80.0 - Paralisia cerebral espástica;
G80.1 - Diplegia espástica;
G80.2 - Hemiplegia infantil;
G80.3 - Paralisia cerebral discinética;
G80.4 - Paralisia cerebral atáxica;
G80.8 - Outras formas de paralisia cerebral infantil;
G80.9 - Paralisia cerebral infantil não especificada;
G81 - Hemiplegia;
G81.0 - Hemiplegia flácida;
G81.1 - Hemiplegia espástica;
G82 - Paraplegia e tetraplegia;
G82.0 - Paraplegia flácida;
G82.1 - Paraplegia espástica;
G82.3 - Tetraplegia flácida;
G82.4 - Tetraplegia espástica;
G83.0 - Diplegia dos membros superiores;
G83.1 - Monoplegia do membro inferior;
G83.2 - Monoplegia do membro superior;
G83.3 - Monoplegia, não especifica;
G83.8 - Outras síndromes paralíticas especificadas;
G91 - Hidrocefalia;
G91.0 - Hidrocefalia comunicante;
G91.1 - Hidrocefalia obstrutiva;
G91.3 - Hidrocefalia pós-traumática não especificada;
G94.0 - Hidrocefalia em doenças infecciosas e parasitárias classificadas em outra parte;
G94.1 - Hidrocefalia em doenças neoplásicas;
G94.2 - Hidrocefalia em outras doenças classificadas em outra parte;
G95.2 - Compressão não especificada de medula espinal;
I69.4 - Sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico;
M16 - Coxartrose;
M16.4 - Coxartrose Bilateral Pós- Traumática;
M17.0 - Gonartrose primária bilateral;
M17.1 - Outras gonartroses primárias;
M17.4 - Outras gonartroses secundárias bilaterais;
M20 - Deformidades adquiridas dos dedos das mãos e dos pés;
M20.0 - Deformidade(s) do(s) dedo(s) das mãos;
M20.4 - Dedo(s) do pé em malho (adquirido);
M20.5 - Outras deformidades (adquiridas) do(s) dedo(s) dos pés;
M21.5 - Mão e pé em garra e mão e pé tortos adquiridos;
M21.6 - Outras deformidades adquiridas do tornozelo e do pé;
M21.7 - Desigualdade (adquirida) do comprimento dos membros;
M21.8 - Outras deformidades adquiridas especificadas dos membros;
M67.0 - Tendão de Aquiles curto (adquirido);
M88.8 - Doença de Paget de outros ossos;
M89.0 - Algoneurodistrofia;
M95.8 - Outras deformidades adquiridas especificadas do sistema osteo muscular;
M95.9 - Deformidade adquirida do sistema osteo muscular, não especificada;
M96 - Transtornos Osteo musculares pós-procedimentos;
P37.1 - Hidrocefalia devido a Toxoplasmose Congênita;
Q00 - Anencefalia e malformações similares;
Q01 - Encefalocele;
Q02 - Microcefalia;
Q03 - Hidrocefalia congênita;
Q04 - Outras malformações congênitas do cérebro;
Q05 - Espinha bífida;
Q05.1 - Espinha bífida torácica com hidrocefalia;
Q05.2 - Espinha bífida lombar com hidrocefalia;
Q05.3 - Espinha bífida sacra com hidrocefalia;
Q05.4 - Espinha bífida não especificada, com hidrocefalia;
Q05.5 - Espinha bífida cervical, sem hidrocefalia;
Q05.6 - Espinha bífida torácica, sem hidrocefalia;
Q05.7 - Espinha bífida lombar, sem hidrocefalia;
Q06 - Outras malformações congênitas da medula espinhal;
Q07 - Outras malformações congênitas do sistema nervoso;
Q65 - Malformações congênitas do quadril;
Q65.0 - Luxação Congênita Unilateral do Quadril;
Q65.1 - Luxação Congênita Bilateral do Quadril;
Q65.8 - Outras Deformidades Congênitas do Quadril;
Q66 - Deformidades congênitas do pé;
Q66.0 - Pé torto equinovaro;
Q66.7 - Pé Cavo;
Q67.5 - Deformidades congênitas da coluna vertebral;
Q67.7 - Tórax Carinado;
Q68.1 - Deformidade congênita da mão;
Q68.2 - Deformidade congênita do joelho;
Q68.3 - Encurvamento congênito do fêmur;
Q68.4 - Encurvamento congênito da tíbia e da perônio [fíbula];
Q71 - Defeitos, por redução, do membro superior;
Q71.0 - Ausência congênita completa do(s) membro(s) superior(es);
Q71.1 - Ausência congênita do braço e do antebraço, com mão presente;
Q71.2 - Ausência congênita do antebraço e da mão;
Q71.3 - Ausência congênita da mão e de dedo(s);
Q71.4 - Defeito de redução longitudinal do rádio;
Q71.5 - Defeito de redução longitudinal do cúbito [ulna];
Q71.6 - Mão em garra de lagosta;
Q71.8 - Outros defeitos de redução do membro superior;
Q71.9 - Defeito por redução do membro superior, não especificado;
Q72 - Defeitos, por redução, do membro inferior;
Q72.0 - Ausência congênita completa do(s) membro(s) inferior(es);
Q72.1 - Ausência congênita da coxa e da perna com pé presente;
Q72.2 - Ausência congênita da perna e do pé;
Q72.3 - Ausência congênita do pé e de artelho(s);
Q72.4 - Defeito por redução longitudinal da tíbia;
Q72.5 - Defeito por redução longitudinal da tíbia;
Q72.6 - Defeito por redução longitudinal do perônio [fíbula];
Q72.7 - Pé bífido;
Q72.8 - Outros defeitos por redução do(s) membro(s) inferior(es);
Q72.9 - Defeito não especificado por redução do membro inferior;
Q74.0 - Outras malformações congênitas do(s) membro(s) superiores, inclusive cintura escapular;
Q74.1 - Malformação congênita do joelho;
Q74.2 - Outras malformações congênitas do(s) membro(s) inferiores, inclusive da cintura pélvica;
Q74.9 - Malformações congênitas não especificadas de membros;
Q76 - Malformações Congênitas da Coluna Vertebral e dos ossos do tórax;
Q79 - Malformações congênitas do sistema osteo muscular não classificadas em outra parte;
Q79.8 - Outras malformações congênitas do sistema osteo muscular;
Q87.1 - Síndromes com malformações congênitas associadas predominantemente com o nanismo;
Q87.5 - Outras síndromes com malformações congênitas com outras alterações do esqueleto;
Q87.8 - Outras síndromes com malformações congênitas especificadas;
R26 - Anormalidade da marcha e da mobilidade;
R26.0 - Marcha atáxica;
R26.1 - Marcha paralítica;
S47 - Lesão por esmagamento do ombro e do braço;
S48 - Amputação traumática do ombro e do braço;
S48.0 - Amputação traumática da articulação do ombro;
S48.1 - Amputação traumática de localização entre o ombro e o cotovelo;
S48.9 - Amputação traumática do ombro e do braço, de localização não especificada;
S57 - Lesão por esmagamento do antebraço;
S57.0 - Lesão por esmagamento do cotovelo;
S57.1 - Lesão por esmagamento de outras partes do antebraço;
S58 - Amputação traumática do cotovelo e do antebraço;
S58.0 - Amputação traumática ao nível do cotovelo;
S58.1 - Amputação traumática do antebraço entre o cotovelo e o punho;
S58.9 - Amputação traumática do antebraço, nível não especificado;
S67 - Lesão por esmagamento do punho e da mão;
S67.0 - Lesão por esmagamento do polegar e de outro(s) dedo(s);
S68 - Amputação traumática ao nível do punho e da mão;
S68.0 - Amputação Traumática do polegar (completa) (parcial);
S68.1 - Amputação Traumática de um outro dedo apenas;
S68.2 - Amputação Traumática de dois ou mais dedos apenas;
S68.3 - Amputação Traumática combinada de (partes de) dedo(s) associada a outras partes do punho e mão;
S68.4 - Amputação Traumática da mão ao nível do punho;
S68.8 - Amputação Traumática de outras partes do punho e da mão;
S77 - Lesão por esmagamento do quadril e da coxa;
S77.0 - Lesão por esmagamento do quadril;
S77.1 - Lesão por esmagamento da coxa;
S77.2 - Lesão por esmagamento do quadril e da coxa;
S78 - Amputação traumática do quadril e da coxa;
S78.0 - Amputação traumática na articulação do quadril;
S78.1 - Amputação traumática localizada entre o joelho e o quadril;
S78.9 - Amputação traumática do quadril e coxa nível não especificado;
S87 - Traumatismo por esmagamento da perna;
S87.0 - Traumatismo por esmagamento do joelho;
S88 - Amputação traumática da perna;
S88.0 - Amputação traumática ao nível do joelho;
S88.1 - Amputação traumática entre o joelho e o tornozelo;
S88.9 - Amputação traumática da perna ao nível não especificado;
S97 - Lesão por esmagamento do tornozelo e do pé;
S97.0 - Lesão por esmagamento do tornozelo;
S97.1 - Lesão por esmagamento do(s) artelho(s);
S98 - Amputação traumática do tornozelo e do pé;
S98.0 - Amputação traumática do pé ao nível do tornozelo;
S98.1 - Amputação traumática de apenas um artelho;
S98.2 - Amputação traumática de dois ou mais artelhos;
S98.3 - Amputação traumática de outras partes do pé;
S98.4 - Amputação traumática do pé, nível não especificado;
T05 - Amputações traumáticas envolvendo múltiplas regiões do corpo;
T05.0 - Amputação traumática de ambas as mãos;
T05.1 - Amputação traumática de uma mão e de um outro braço [qualquer nível, exceto mão];
T05.2 - Amputação traumática de ambos os braços [qualquer nível];
T05.3 - Amputação traumática de ambos os pés;
T05.4 - Amputação traumática de um pé e outra perna [qualquer nível, exceto pé];
T05.5 - Amputação traumática de ambas as pernas [qualquer nível];
T05.6 - Amputação traumática de membros superiores e inferiores, qualquer combinação [qualquer nível];
T11.6 - Amputação traumática do membro superior, nível não especificado;
T13.6 - Amputação traumática de membro inferior, nível não especificado;
T84.8 - Outras complicações de dispositivos protéticos, implantes e enxertos ortopédicos internos;
T91.1 - Sequela de Fratura de Coluna Vertebral;
T92.6 - Sequelas de esmagamento e amputação traumática de membro superior;
T93.6 - Sequelas de esmagamento e amputação traumática do membro inferior;
Y 83.5 - Amputação de Membro;
Z89.0 - Ausência adquirida de dedo(s) da mão [inclusive polegar] unilateral;
Z89.1 - Ausência adquirida de mão e punho;
Z89.2 - Ausência adquirida de braço acima do punho;
Z89.3 - Ausência adquirida de ambos membros superiores [qualquer nível];
Z89.4 - Ausência adquirida de pé e tornozelo;
Z89.5 - Ausência adquirida da perna ao nível ou abaixo do joelho;
Z89.6 - Ausência adquirida da perna acima do joelho;
Z89.7 - Ausência adquirida de ambos membros inf. [qualquer nível, exceto somente artelhos];
Z89.8 - Ausência adquirida dos membros superiores e inferiores [qualquer nível];
Z93.3 - Colostomia;
DEFICIÊNCIA MENTAL
F71 - Retardo mental moderado;
F71.0 - Retardo mental moderado – menção de ausência de ou de comprometimento mínimo do comportamento;
F71.1 - Retardo mental moderado - comprometimento significativo do comportamento, requerendo vigilância ou tratamento;
F71.8 - Retardo mental moderado - outros comprometimentos do comportamento;
F72 - Retardo mental grave;
F72.0 - Retardo mental grave - menção de ausência de ou comprometimento mínimo do comportamento;
F72.1 - Retardo mental grave - comprometimento significativo do comportamento, requerendo vigilância ou tratamento;
F72.8 - Retardo mental grave - outros comprometimentos do comportamento;
F73 - Retardo mental profundo;
F73.0 - Retardo mental profundo - menção de ausência de ou de comprometimento mínimo do comportamento;
F73.1 - Retardo mental profundo – comprometimento significativo do comportamento, requerendo vigilância ou tratamento;
F73.8 - Retardo mental profundo – outros comprometimentos do comportamento;
F84.0 - Autismo Infantil;
F84.1 - Autismo Atípico;
Q90 - Síndrome de Down.
DEFICIÊNCIA VISUAL
H54 - Cegueira e visão subnormal;
H54.0 - Cegueira, ambos os olhos;
H54.1 - Cegueira em um olho e visão subnormal em outro;
H54.2 - Visão subnormal de ambos os olhos;
H54.3 - Perda não qualificada da visão em ambos os olhos.
DEFICIÊNCIA AUDITIVA
H90 - Perda de audição por transtorno de condução e/ou neuro-sensorial;
H90.0 - Perda de audição bilateral devida a transtorno de condução;
H90.1 - Perda de audição unilateral por transtorno de condução, sem restrição de audição contralateral;
H90.2 - Perda não especificada de audição devida a transtorno de condução;
H90.3 - Perda de audição bilateral neuro-sensorial;
H90.4 - Perda de audição unilateral neuro-sensorial, sem restrição de audição contralateral;
H90.5 - Perda de Audição Neurosenssorial, não especificada;
H90.6 - Perda de audição bilateral mista, de condução e neuro-sensorial;
H91 - Outras perdas de audição;
H91.0 - Perda de audição ototóxica;
H91.1 - Presbiacusia;
H91.2 - Perda de audição súbita idiopática;
H91.3 - Surdo-mudez não classificada em outra parte.